国会会議録
 

平成25年5月28日- - 厚生労働委員会(精神保健福祉法改正)


○委員長(武内則男君) 障害者の雇用の促進等に関する法律の一部を改正する法律案及び精神保健及び精神障害者福祉に関する法律の一部を改正する法律案の両案を一括して議題といたします。
 両案の趣旨説明は既に聴取しておりますので、これより質疑に入ります。
 質疑のある方は順次御発言願います。

○足立信也君 皆さん、おはようございます。民主党の足立信也でございます。
 今日の我が党の割り振りは、二法案ございますので、私の方から精神障害福祉法、そして後の石橋委員の方から障害者雇用促進に主たる部分を置いた後に精神障害福祉法という形で質問していきたいと、そのように思っております。
 ではありますけれども、やっぱり前回の余韻がまだ残っておりますので、ちょっとそこだけ確認したいと思います。
 生田さんは即座に抗議したいというふうに最後におっしゃいました。大臣はヒューマントラスト社の方に抗議をしなければならないと発言されました。丸川さんからは抗議を申し上げたいなとの発言がありました。先日の流れでは、ヒューマントラスト社に丸川さんがだまされて、それに厚労省が巻き込まれたという印象になっております。
 そのことで、即座に抗議したいということも含めて大臣から抗議したいとありましたので、じゃどのような抗議をされたのか、あるいはこれからするのか、その点についてお聞きしたいと思います。

○国務大臣(田村憲久君) おはようございます。
 今、足立委員の方からヒューマントラスト社に対する抗議のお話をいただきましたが、実は昨日、ヒューマントラスト社、厚生労働省にお呼びをいたしまして、事務方からまず事情説明をお聞きをいたしました。我々もちょっとびっくりしたことに、実は先般の委員会に出されました日経側からのあの文書とは若干違っていることをおっしゃられまして、特に企画の発案がどちらだったかというのに関して、この間のあの文書では、これはヒューマントラスト社の方から持ち込んだものだというようなお話でございましたが、どうもそうではないというようなお話でございました。
 そういうことでございますから、主張が食い違っておりますので、今度また、大変僣越なんですけれども、日経新聞社の方に事実確認をさせていただいた上で、その後事実を整理して抗議をするというような対応、これはそういう状況ならばさせていただきたいというふうに思っております。

○足立信也君 前回の委員会でも、私、最後にそういう指摘をしましたが、私は、それだけに頼っていくと大きな過ちを犯す可能性があると思ってそう言ったんですね。
 それは、前回、その前までは、これは政務官としてではなく丸川議員個人の話だということになっていて、しかしながら行政文書として企画書骨子案が出てきたわけですね。これは、その前まではもう日経クロスメディアの企画でという形でずっと通されていたのが、たった一枚のファクスでこれががらっと変わった表現に皆さんなられたわけですね。私は、そのたった一枚のファクスを根拠にやるのはやはり良くないと思っておりまして、多分違う言い分があるだろうと。それから、今までおっしゃっていたこととがらっと変えるというのは、本当にそれが正しいのかどうかというちょっと疑問を持っています。
 この件につきまして、今大臣がそういう経緯をおっしゃいましたが、この委員会としてもこれはしっかりその両者の言い分をやっぱり聞かないとはっきりしたことは言えないんですね。この何らかの手段は講じなきゃいけないと私は思っておりますし、それは委員の方皆さんの総意だろうと思うんです。それがないと、たった一枚のことでころっと変えられると、この委員会そのものの意義も極めて薄くなりますし、厚労省のこの重みというものはかなり薄まった気が私はするんですよ。ですから、これはしっかり両者の言い分を、丸川さんも含めて三者の言い分をしっかり検証する必要があると私は思っています。そのためには、厚労省としても何らかの検証チームを立ち上げるぐらいのことがあるかもしれません。その点も含めてお願いしたいと思います。
 余り長くこの件で引っ張りたくはないんですが、一点だけです、最後に。
 今回の件は、今までの段階だと、一社の人材派遣会社の宣伝に政務官が出て、派遣労働者の方々を辱めて、厚生労働省が日雇派遣を推進しているという誤解を全国民に与えてしまったという一件です。
 大臣は、参議院厚生労働委員会に対して迷惑を掛けたことに責任を感じていると最後に発言されました。その後、処置をするということだったと思うんですが、私は、やっぱり国民に対して疑惑を与えた責任というものがまだはっきりされていないような気がするんですね。その点も考慮いただいて、詳細に調べられた後にふさわしい抗議なり説明なりをしてもらいたいと、そのように思っております。
 今日はもう法案の方に早速移るようにしたいんですが、ちょっと私、気になっていることだけ最初にお聞きしたいと思うんです。それは、今、八月二十一日までの設置期限である社会保障国民会議でもあるいは経済財政諮問会議でも、国民健康保険の運営、これを、市町村ではもうもたない、市町村でやると格差が非常に大きい、五、六倍になってしまう、これは都道府県に移すよう提案をされていると、こんな中で、自民党の道州制基本法案、これには都道府県の廃止と書かれてあるんですね。
 今、参議院選挙を前にして道州制の議論というアンケートもいろいろなところから来ます。これ、道州制のとらえ方というのは議員個人個人で相当違うんですが、少なくとも自由民主党は都道府県を廃止って書いてある。これと、大臣として、この社会保障分野、特にこれは国民健康保険でございますけれども、これを都道府県に移すべきだという意見とどう整合性が付くのか、大臣自身はどのように考えているのか、それをちょっとお聞きしたいと思います。

○国務大臣(田村憲久君) 国民健康保険制度でありますけれども、保険者自体が、今おっしゃられたとおり、非常に規模の小さいものもございまして、保険料の格差がある等々、財政基盤の不安定さというのが指摘されていたわけでありまして、各般の今までも県単位での財政調整といいますか、進めてまいったわけでありまして、高額部分の共同化事業でありますとか財政基盤安定化の共同化事業でありますとか、今回、三十万円以上というやつも元から全部財政基盤の安定化のために共同化事業をやったらどうだというような、そういう制度改正も進めてきたわけでありまして、全体としては、今までもそれをやってきたわけでありますが、今委員がおっしゃられましたとおり、昨今、各、いろんな議論の中で、保険者を県にしたらどうだという御議論もありますし、県までする必要はないけれども更に財政調整をしたらどうだというような御意見もあるわけでありまして、私個人が大臣として、県単位に財政統合を全くするんだというような、保険者を県にするんだということまではまだ私は申し上げているわけではないんで、その点は御理解をいただきたいと思いますが、どういう御議論になるか、これは都道府県知事ともこれからしっかりと議論をしながら、これからのこの財政というもの、県単位でどのような形で財政調整していくかというものを考えていかなきゃなりません。
 一方で、おっしゃられるとおり、今自民党の中で道州制の議論があるわけでありまして、これでは県を廃止するというふうに言っております。もちろん、その中にある機能をどうするかというのはこれから考えていくということでございますから、全てが全て、県がなくなって、それに、県に付随する機能というものをどのような形にするのかまでは決めているわけではないわけでございますので、ここと整合性を合わせながら、一方で財政調整をどうするんだという議論と並行しながらこれからいろんな検討をさせていただきたいというふうに思っております。

○足立信也君 ありがとうございます。
 少なくとも、都道府県を廃止する自民党の道州制基本法案にはいかがなものかという感覚があるというような答弁と受け止めました。
 それでは、精神保健福祉法について質問をいたします。
 ちょっと長い時間の議論になるかと思いますので、まず私の方から沿革、どういう流れで、今どういう考え方で国としては進んでいっているのかなということを、ちょっと時間掛かりますけれども、復習の意味で申し上げたいと思います。
 調査室の方々が作ってくださったこの参考資料を基に沿革について説明いたします。
 御案内のように、戦前は、精神障害者にとっては暗黒時代です。これを、精神障害を持った方を隠す、閉じ込める、隔離すると、こういう方向性だったわけですね。
 昭和二十五年、精神衛生法が制定されて、明治時代の精神病者監護法及び大正時代の精神病法は廃止されて、そのときに措置入院制度が創設された、それから保護義務者の同意入院制度も創設された、昭和二十五年です。しかし、この法律は公衆衛生の観点であったために、やはり精神障害者に対しては隔離、収容に偏っていたということです。昭和四十年、この精神衛生法の改正で入院から地域でのケアへと。しかし、この言葉はいいんですが、施設が足りないという関係もあって、そこから社会的入院というのが増加してきた。そして、昭和六十二年、精神衛生法から精神保健法へ、このときに任意入院制度が創設された、そして先ほど申し上げました同意入院を医療保護入院と改名した、そして指定医の判定を入院の要件としました。これがポイントなんです。
 それから、平成になって、平成五年、障害者基本法が成立して、精神障害者が対象となりました。これを受けて、平成七年に精神保健法から精神保健福祉法へ福祉施策の強化という形で変わっていったという流れです。平成十七年、障害者自立支援法が成立して、身体、知的、精神の三障害を一元化した。平成二十三年、障害者基本法の改正で発達障害が精神障害の中に含まれた、私は余り賛成できない部分があるんですが、その中に含まれた。去年、平成二十四年、五疾病五事業に位置付けられた、つまり政策医療にこの精神科疾患というものが位置付けられたと、こういう流れです。
 これを簡単にまとめますと、精神障害を他の障害と同様に扱おうじゃないか、やろうじゃないか、そして精神科疾患をほかの疾患と同じようにやろうじゃないか、しかも、医療の部分よりも福祉に重点を置いたようにそれを変えていこうじゃないか。そして、精神科疾患は五疾病五事業になったわけですから、国民病になったという認識です。こういうのが今までの、明治、大正から始まって、流れだというふうに思います。そこで、この流れに沿って、今、日本が世界と比較してどういう特徴があるのか、そしてその特徴は、いい部分あるいは悪い部分、これをいかに直していくかという検討がずっと続けられているという認識です、現状はですね。
 そこで、まず最初に、ほかの国と比較して日本の精神科病院への入院というものはどういう特徴があるのか、これをちょっと聞いていきたいと思います。
 まず、ほかの国と比較して年齢の差はどうなんでしょうか。

○政府参考人(岡田太造君) 平成二十二年度に行われました厚生労働科学研究の調査によりますと、精神科病院に入院します患者さんの平均年齢は六十・〇歳でございます。国際比較ということですが、精神科病院に入院しています患者の平均入院の国際比較というのはちょっと把握できる資料はございません。しかし、平均の在院日数で見ますと、OECDの各国の平均在院日数が約百日以内となっていることと比べて、日本は約三百日と長くなっているという現状にございます。

○足立信也君 各国との年齢の比較はできないということですが、在院日数が長いと。恐らく年齢は高いだろうという、皆さんも想定の下だと思います。
 では次に、精神科疾患単独ではない、身体合併症というふうに言いますが、私も以前外科医でしたので、精神科疾患を併存している悪性腫瘍の患者さんはほとんど私が手術をしておりました。この身体合併症、これは逆もあると思うんですね、精神科疾患を持った方が身体合併症になる場合と、例えば悪性腫瘍で見付かった方が精神科疾患を持っていた、どちらもあると思うんですが、この割合、他国と比較をしてどうなんでしょうか。

○政府参考人(岡田太造君) 平成十九年度に行われました厚生労働科学研究の調査によりますと、精神科病院に入院する患者のうち、約半数の方が特別な管理や日常的な管理が必要な身体合併症を有しているという調査結果でございました。
 この精神科病院、身体合併症の状況についての国際比較も、これもちょっと関係する資料がございませんが、関連するという意味でちょっと見付けてみますと、総合病院の精神病床への入院患者数の国際比較というのが取れますのでそれで見てみますと、先進国の平均で人口一万単位で百七十五・四であるところ日本では九十九・九二と、割合が低くなっているという現状でございます。

○足立信也君 日本は約半数だけれども、今の総合病院の入院の数からいくと外国の方としてはそれほど多くはない、一割弱ということですかね。うなずいてくれないんですけれども、そういう感じかなと。日本はかなり割合が高いという特徴がある。
 じゃ、三点目ですね。精神科病院への入院患者さんの中で認知症の占める割合というのが日本とほかの先進国と比較してどうなんでしょうか。

○政府参考人(岡田太造君) 精神病床に入院しています患者数につきましては、平成二十三年度の患者調査で約三十万人でございます。そのうち約一八%の約五万三千人が認知症であるという結果でございます。
 外国との比較につきましては、各国ごとの医療システムや福祉システムの制度が大きく異なっておりますので、精神科病院に入院している患者のうち認知症の割合について比較することは難しいと考えているところでございます。

○足立信也君 難しいということですが、日本は一八%だと。実際もう少し高いような気がしますし、トレンドから見ると恐らく増えているということだろうと思います。
 次は、じゃ、先ほどの歴史、沿革の中で私申し上げましたが、任意で、自分から、自ら入院される任意入院と、日本は措置入院と医療保護入院とありますけれども、強制入院の割合ですね、任意と強制。これは日本と他の先進国と比較してどうなんでしょうか。

○政府参考人(岡田太造君) 任意で入院されないという意味では日本では措置入院と医療保護入院というのがございますが、精神科病床に入院しています患者さん、平成二十二年で約三十一万人でございますが、そのうち約四二%の約十三万人が措置入院、医療保護入院などの非自発的な入院でございます。
 他国との関係につきましても、これも単純に比較はできませんが、日本を含めた十六か国の調査をしました平成二十三年の厚生労働科学研究によりますと、日本の非任意入院、措置入院及び医療保護入院でございますが、これは四一・七%と最も高く、次いでスウェーデンの三〇%に続き、最も低いのはポルトガルで三・二%となっているというような報告を受けているところでございます。

○足立信也君 私もその比較の表を持っておりますが、任意入院よりも強制入院の割合が大体平均すると倍、高いところの倍ぐらいはあるということだと思いますね。
 以上をまとめますと、平均年齢は高い、身体合併症の割合もかなり高い、認知症の割合は、他国との比較は難しいけれども、二割ぐらいがあって、これも恐らく高いんであろう、そして強制入院の割合が多いという特徴が日本にはあるということは皆さん共通に認識していただけるんだと思います。
 以上の問題を改善しようとしていろいろ取組がこれまでやられてきた。平成二十一年九月に「精神保健医療福祉の更なる改革に向けて」という報告書が出されました。これ二十一年九月ですから、まさに政権交代の、私としては、そのしょっぱなにこの報告書があるということでございます。そして、二十二年、翌年の五月に新たな地域精神保健医療体制の構築に向けた検討チームというのを設置しました。私が初代の担当でございます。そこから、一ラウンド目は地域精神保健医療体制について、二ラウンド目は認知症と精神科医療について、三ラウンド目が保護者制度と入院制度についてという形で丸々二年以上掛けて検討してこられました。その集大成と申しますか、それが去年の六月に、入院制度に関する議論の整理という形で出てきたわけですね。特にこれは三ラウンド目の保護者制度と入院制度ということに重点が置かれておりますけど、もちろん、一ラウンド目と二ラウンド目の意見も反映された形でなっていると、こういう経緯になっているわけですね。つまり、政権が替わってしょっぱなからこの議論の整理があり、それについて、一ラウンド、二ラウンド、三ラウンドと検討してきたと。
 その議論の整理のポイントを私なりに四点だけ抜き出して申し上げます。それが果たされているかどうか、どう検討されて法案に反映されているかというのが今のまさに議論だと思いますので、ポイントを整理して四点だけ申し上げます。
 まず一点目、保護者の義務規定を全て削除すべきであるという点。それから二番目、医療保護入院は維持すべきだが、保護者の同意を要件としないとすべきであると。三番目、精神科医療は入院から地域へ、精神障害者のケアは医療から福祉へというのが三点目。そして四点目、精神障害者の自己決定を尊重し、それを支援することが重要である。この四つだと私は自分なりに思っています。
 この四つが、今申し上げましたように、どれだけこの改正案に反映されたのか、されていないとすればその理由は何なのかという観点で質問していきたいと、そう思います。
 まず、入院時になりますけれども、入院時と入院中、それから退院へ向けて、退院後と、この四段階で考えた方が分かりやすいと思いますので、まず入院時ですね。
 今、保護者、この制度を削除すべきだという議論の整理の中で、この保護者のうち、じゃその保護者となる方々、同意をされる方々の中で家族というのはどれぐらいの割合を占めているんでしょうか、家族等というのは、今回の法案のですね。

○政府参考人(岡田太造君) 医療保護入院の保護者の内訳でございますが、兄弟が三〇%、両親が二六・二%、配偶者一六・五%、子供が一四・七%となっていまして、トータルで約九割ぐらいだと思います。

○足立信也君 約九割というか、ほぼ一〇〇%というか、一〇〇%に近いというか。
 それでは、保護者制度を削除して家族のいずれかというふうになったということですが、何が違うんでしょうか。どこに違いがあるんでしょうか。削除したことになるんでしょうか。保護者、同意する保護者のほとんど全てが家族等である、その家族等が残ったということは、その制度を削除したということになるんでしょうか。どこが違うんでしょうか。

○政府参考人(岡田太造君) 今回の法改正におきまして、保護者の、先ほど先生歴史を振り返っていただきましたが、昭和二十五年にできました法律で、保護義務者という形で新しく精神障害者に対して保護者というのを定めるという仕組みを導入されたわけです。
 その精神障害者に対する保護者制度というのは、先生も先ほど御指摘ございましたが、他の疾病であるとか他の障害者にはない制度として、精神障害者固有の制度として設けられたところでございます。保護者につきましては、精神障害者一人について一人の方を保護者という形にして、その方に財産の保護であるとか医療の治療を受けさせる義務とかいうものを掛けるという形でさせてきていただいたところでございます。
 現状で、家族会なども大変御要望されているところでございますが、やっぱり保護者一人に掛かる負担が非常に大きいというようなこと、高齢化する中で非常に大きいということ、それから保護者の同意なければ退院できないというようなこともありまして、地域移行についても非常に大きな問題になっているんじゃないかというようなことがございまして、今回の法案で保護者制度を廃止するという形にさせていただいたところでございます。
 一方、先生、先ほど御説明ありましたように、検討会の検討では、指定医一人の判断で入院させると、医療保護入院ができるということでございましたけれども、これにつきましては、インフォームド・コンセントというのが医療の中で重要になっているというようなことで、そういった点で、やっぱり家族に対するインフォームド・コンセントというような視点、それから患者を権利擁護するというような視点から、指定医一人だけの判断でなくて、何らかの家族などの同意を設ける方が適当じゃないかということを総合的に判断させていただいて、今回の法案に沿う形の条文とさせていただいているところでございます。

○足立信也君 私がお聞きしているのはそういう言葉の問題ではなくて、議論の整理では医療保護入院について保護者の同意を要件としないということが先ほど私が挙げたポイントの二番目だったわけです。ですから、その言葉をなくす、なくした条文ですとおっしゃるわけですが、その同意をしていた保護者の一〇〇%に近い方々が家族等であって、その家族等が、そのうちのいずれかが今度同意が必要になると、じゃ実態として何が変わったんですかという質問をしたんです。何が変わったんですか。

○政府参考人(岡田太造君) 従来、現行法では保護者というのは、精神保健福祉法におきまして保護者というのが決められて、それぞれ、先ほど申しましたような、財産であるとか医療を受けさせる義務というのが精神保健法上の義務として法律上に書かれております。
 それから、保護者というのは、誰か精神障害者一人について一人を選ぶという形で、家族の中の特定の一人の方が保護者になっていただいて、その方が、入院に当たっての同意であるとか、それから退院するときの同意というようなものを取るという形で、全てにその方に負担になっているというようなことでございます。
 今回は、精神保健福祉法上の保護者という制度を廃止しまして、同法で家族などに課されていました義務規定は廃止されます。それと同時に、一人というような形で保護者を決めていたものでございますが、それも保護者制度がなくなることによってなくなっていくということでございます。
 それに伴いまして、法律上の整理としましては、家族等の同意ということを、医療保護入院に当たっての同意を求めましたけれども、その同意をする家族などに対して特別の義務を今回法律では課しておりませんので、その点、普通の一般医療であるとか他の障害者と同じように精神障害者の方を家族が支えられると思いますが、そういう形に役割が変わっていくということだというふうに認識しています。

○足立信也君 なぜ、岡田さん、二度私が聞いたかといいますと、そちらの方がいいと判断されたんだろうと思いますが、違ったのは、実際の誰かということについては今までの保護者と家族等というのはほとんど変わらない、今までは一人だったけれども、家族等の中で誰でもいいということになった。誰でもいいということがいいと判断されたんだと思うんです。そういうことだろうと思うんです。誰でもいい。
 でも、ごめんなさい、自分のことを言いますが、私、外科医としてやってきて、私はいつも、一人だけは必ずいる人をいつも決めてくださいね、その人がどなたを一緒に呼んでもらっても結構です、外来で病気の説明をし、治療方針の説明をし、入院をしたら手術方針の説明をし、退院の前に、こういうことを注意して、これからどういう形で診ていきます、一人の人は必ずいつもいてください。本来、守秘義務というのは患者さん自身に掛かっているわけであって、本来は患者さんだけに説明すればいいんです。でも、それができない状況であるから一人の人に決めていただいて、あなただけはいつもいてください、そうじゃないと方針が決められないんですよ。
 例えば、入院の同意、ここで一人の方が、家族等の一人の方が同意された、じゃ、次に治療方針、こういう形でやっていきますよという説明はほかの誰でもいいんですか。さらに、その治療が進んで、これから退院へ向けてどういう注意が必要です、退院後はどういうふうな形でケアをしていきますという説明は誰でもいいんですか。そこに混乱が生じるんじゃないんですか。
 インフォームド・コンセントという話がありましたが、一番大事なのは信頼関係ですよ。その対象となる方々が誰でもいい、その方がいいという判断なんですかということを聞きたいんです。どうなんですか。

○副大臣(桝屋敬悟君) 精神障害者の医療に関してずっとお取り組みをいただいております委員に敬意を表しながらお答えを申し上げたいと思います。
 先ほどから議論が出ておりますように、今回の改正案では、精神障害者本人と家族との関係、あるいは、委員からもお話がございましたが、家族内の関係についても様々な状況があるということから、医療保護入院の同意ができる者については、一律に順位を設けずに、家族等のうちいずれかの者の同意、先生は誰でもいいのかと、こういう御指摘をされましたが、いずれかの者の同意があれば入院をさせることができるというふうにしたわけでございます。実際には、医療保護入院に当たっては家族の誰かが患者本人に付き添って受診をするということが考えられるわけでありまして、その家族が入院の同意を行うのではないかと、こう思っております。
 先生、医療というお立場からお尋ねがございました。私は個人的に医療を受ける方の保護者をやっているわけでありまして、先生のお悩みもさることながら、今回、保護義務者を廃止する、保護制度を廃止するということは、やはり一人の方に大変な負担を掛けるという、先生からすれば誰かにきちっと管理をしてもらいたいというお気持ちもよく分かるわけでありますが、やはり一人の方に負担が掛かるという家族会等の長年の思いもございまして、今回家族のいずれかの者の同意ということでございます。実際の医療は、今申し上げたように、恐らく一人の方が付き添う形で行えるんじゃないかと。
 一方で、先生からもお話がございましたが、医療保護入院の同意に当たっては、入院患者の退院に向けての環境整備、あるいは退院後の治療継続のためには家族の協力が一方では不可欠であるということを勘案いたしますと、入院治療の必要性、緊急性を考慮しつつも、可能な限り広い範囲の家族が了解した上での入院を勧めると、この入院が望ましいと考えているわけであります。
 今述べましたような運用上の考え方につきましては、医療現場等における混乱が起きることのないよう、改正法の施行に当たりましては通知等で示していきたいと思っております。なお、併せまして、医療保護入院の入院手続の在り方につきましては、改正法の施行の状況等を勘案いたしまして、施行後三年をめどとして検討を行うというふうにしている次第でございます。

○足立信也君 私、冒頭で、今までの精神科の疾患を始めとする精神障害者の方々の沿革みたいなことを申し上げて、これは特別視しないという流れになっていて、他の疾患と同じようにというふうな、根底に流れているわけなんですね。精神科疾患以外のほかの疾患でも、意識不明の状態でただ一人で運ばれてきたとき以外を除けば、みんな同意は取っているわけですよ。当たり前のことなんですね。当たり前のことなんですが、ですから、最初に家族のいずれかの同意が要るというのは、これは当たり前になっていて、まあノーマライゼーションと言えるのかどうか分かりませんが、それはそうなんです。
 ただ、先ほど私が議論の整理で、ポイントで四つ挙げましたが、四つ目の精神障害者の自己決定を尊重し、それを支援するという考え方の中で、やはり、最初はいずれでもいいと言うけれども、その後は、自分の意思を支援するためにその代わりとなる方、そこに家族がまた寄り添えば一番いいわけですが、ということは、その支援をするあるいは代わりをするという方々は、私は先ほどの治療の一貫性の中から考えると欠かせないんですよ。この点は、当然、議論の整理の中で、自己決定の支援のためにも、それをまた代弁される方とそして家族と意見を整えられる存在、代弁者、これが絶対に必要だということは議論の整理の中でもあるわけですね。なぜこれを今回の法案、条文、この改正の中で入れられなかったんでしょうか、理由があるんでしょうか。

○副大臣(桝屋敬悟君) これも委員がお取り組みいただきまして、昨年の六月、検討チームの報告では御説明がありましたように、本人の権利擁護のための仕組みとして、入院をした人は、自分の気持ちを代弁し、病院などに伝える役割をするいわゆる代弁者、アドボケーターを選ぶことができる仕組みを導入するべきであると、こういう提言をいただいているところであります。
 これ検討に当たりまして、この必要性は十分認識をするわけでありますが、法律上に代弁者を位置付けるためには、その実施主体、一つは、それから活動内容などにつきまして明確にやはり規定をする必要があるのではないかと。一方で、代弁者の実施主体、活動内容等につきましては、関係者の間に様々な意見があるのではないかというようなことも随分議論いたしまして、今回の法改正には盛り込まないというふうにしたところでございます。
 御指摘のように、精神障害者の意思決定に対する支援は極めて重要でございまして、引き続き代弁者については調査研究を行いまして、その結果も踏まえて十分な検討をこれからも行ってまいりたいと思っている次第でございます。

○足立信也君 その代弁者のことはちょっとこの先にまたお話ししますけれども、その前の段階の先ほどの家族のいずれかということについて、意思決定の前の話をもう一回させていただきたいんですけれども。
 先ほど海外との比較において、日本の特徴というのを四点ほど挙げていただいた中で強制入院が多いと、まあ倍以上だと。ここにかかわっているのは医療保護入院、措置入院はやむを得ざるところがあるでしょうから医療保護入院の割合ということになると思うんですが、ここは少なくというか、一般的に海外と同じようになるためには、この医療保護入院はできるだけ任意の方になるべきであるということだろうと思います。それが、保護者、一人に限定した保護者から家族のいずれかとなった場合は、この全体の方向性として、これで医療保護入院が、つまり非任意の入院が増えると考えているんですか、減ると考えているんでしょうか。

○政府参考人(岡田太造君) 議論されていますように、今回の改正で保護者制度を廃止することに伴いまして、精神保健指定医の判断に加えまして、家族などのうちいずれかの者の同意により入院を開始できるということにさせていただいております。これによりまして、保護者一人でなくて、家族などであれば医療保護入院の同意が行うことができることになりますが、精神保健指定医の診断が必要だということは改正前後で変わっておりません。そういうことで、真に入院治療が必要な患者が医療保護により入院するということは変わっていないというふうに考えております。
 また、医療保護入院に当たりまして、現実問題としまして、患者本人に病識がないというような特性がございます。そういうために、なかなか御自分で受診するということがなく、家族の方などが医療機関などに連れていくというような状況がございますので、今回の改正によって、医療保護入院によって患者数が格段に増えるということはないのではないかというふうに考えているところでございます。

○足立信也君 格段に増えることはないだろうということですが、私は変わらないか若干増えるかなという感じを持っていますが、それは先ほどの世界と比べた場合での、日本はこう変えていこうということと私は方向性がちょっと違うんではないかなということを指摘する意味で今の話をしたわけです。
 何よりも自己決定を尊重しそれを支援するという仕組み、これはもう欠かせない。ところが、今、副大臣のお話では、検討が恐らく間に合わなかったというような話だろう、あるいは不十分だったという話だろうと思うんですが、私はここは物すごく大事なところだと思うんですよ。ここをクリアしてこそ法改正があるんではなかろうかと、私はそう思っているんです。
 今日、矢島局長いらっしゃっているので、ちょっと違う部分ですけれども、意思決定の支援というのが極めて重要な場面、今、昨今報道等でよく言われているのは終末期であるとか緩和ケアのところですね。厚生労働省の緩和ケア推進検討会、この中で、患者の意思決定を支援する仕組みの提案というのがもうなされておりますね。私は絶対に必要だと思います。
 そのときに何が必要なのか。先ほど指定医のお話がありましたけど、意思決定の支援というのは、私は多職種ほどいいと思っております。いろんな職種の方がそこで、その職固有の意見もあるでしょうし、そしてほかの職の方を見ていて感じるところもあるでしょうし、そこを総合して決めていくということでは、私はチーム医療の真髄はそこにあると思っているんです。
 今緩和ケア推進検討会の話になっているんですけれども、ここで、患者の意思決定を支援する仕組み、この提案、これはいつごろ具体化するというスケジュールになっている、あるいは、今後どう検討して具体化に持っていきたいのかどうか、その点について局長からちょっとお聞きしたい。

○政府参考人(矢島鉄也君) がん患者さんの緩和ケアでございますけれども、厚生労働省では、がん患者の緩和ケアを一層推進するために、緩和ケア推進検討会を平成二十四年四月に設置をいたしまして、これまで十回開催をさせていただきました。
 今月の八日の検討会でございますが、そのときに、がん患者の意思決定の支援については、特に療養場所の決定という観点から、主治医のみならず看護師や社会福祉士などの多くの職種、多職種により、患者と療養場所について話し合い、できるだけその希望をかなえていくことの重要性が指摘をされたところでございます。
 引き続き、患者とその家族などの関係者から御意見をいただき、本年八月をめどに検討会の提言をまとめていただく予定としておりまして、それを踏まえて具体的な意思決定の支援策を検討をしていきたいと考えております。

○足立信也君 今のスケジュール感でいきますと、恐らく来年度の診療報酬改定にも影響してくる話だろうと推察します。
 今、尊厳死の法案についていろいろ議論が活発にされている部分がありますが、私は、いたずらに終末期だけではなくて、これは医療全般に通じる、特に今回の精神保健福祉法等で自己決定の支援とそこに多職種が加わったチーム医療でやるということが、どの分野、どの場面でも必要だ、最も必要な部分だろうというふうに思っておりますので、是非ともそこを反映、まあ八月にまとめられるということで、それをまた見させていただきますけれども、そこを反映させていただきたいなと思います。
 という流れで、これ、精神科疾患の方に戻りますが、自己決定の支援として、私は今、多職種という表現をしましたけれども、これはもう明らかに、精神科疾患においては精神保健福祉士やあるいは作業療法士等々、この方々のかかわり方というのは極めて大事です。
 今、入院時から入院中、これから退院に向けてという話をしているわけですが、退院後の訪問支援事業、これはあります。それから、訪問看護の報酬というのはあります。しかし、入院中に意思決定、自己決定の支援のためのもの、あるいはこれからどういう退院の方針を決めていくのか、家族と寄り添いながら決めていくのか、そして地域に出た場合にどういう支援体制を整えていくのか、こういう議論は入院中にしっかりやらなきゃできない話で、この部分の報酬というのはやっぱりないんですね。
 先ほど来年度の診療報酬改定を視野に入れた話ですねと申し上げたのは、この部分も、是非とも、チーム医療の推進、それから自己決定、患者さんの意思決定の支援というものを必ず評価をしていただきたいと私は思っているんですが、その点についてはどうでしょうか。

○大臣政務官(とかしきなおみ君) お答えさせていただきます。
 精神科におけるチーム医療のことはとても重要でありまして、特に、臨床心理士や精神保健福祉士、こういった方々にかんでいただくというのはとても重要だと考えております。このチーム医療の推進は、やはり質の高い医療の提供と、さらに医療関係の従事者の皆さんの負担軽減の観点からもとても重要であるというふうに考えております。
 お尋ねの評価のことなんですけれども、平成二十四年度の診療報酬の改定におきまして、それぞれ新設をさせていただいておりますものをまず紹介させていただきます。
 まず、チームによる診療の評価を新設させていただきました。こちらは、精神科医、看護師、精神保健福祉士、さらに作業療法士、薬剤師、臨床心理技術士、これらが連携した場合は、これはチームによる診療の評価を新設させていただいております。また、訪問看護ステーションで精神保健福祉士と同行した場合に訪問看護の評価も、こちらの方もさせていただいております。また、委員御指摘のとおり患者の支援のために相談体制、これとても重要でありますので、これも窓口を設置し、専門の看護師、さらに精神保健福祉士を配置している場合の評価、こちらもさせていただいております。今後も、チーム医療の診療報酬上の評価につきましては、必要に応じて中医協で御議論をいただいていきたいと、このように考えております。
 なお、平成二十三年度からモデル事業といたしまして、医師、看護師、精神保健福祉士等の専門チームを組みまして、必要に応じて精神障害者アウトリーチ推進事業、例えばおうちの中での、受診を中断なさった方とか、長期入院の後、退院して病状が不安定な方とか、その後診療を受けられていない方、引きこもり状態の方々、こういった状況を救っていこうということで、精神障害者のアウトリーチ推進事業を実施させていただいておりまして、こちらも二十五年度の予算で六・八億円、二十四自治体、三十七機関に御協力をいただいているということで、いろいろな形でサポート体制を整えていこうというふうに考えております。やはり、御家族の方々とそして患者の皆さんの連携をしっかり取りながら支えていく体制をつくっていきたいと考えております。

○足立信也君 おっしゃるとおりで、二十二年度、二十四年度の診療報酬改定は私も主体的にやらせていただいているので、その内容については、今のはそのとおりなんです。アウトリーチ事業もありますが、チームを組むという、まあリエゾン機能なんですかね、それから訪問というのはあるんだけれども、入院中の意思決定そのものに対してどういう支援をやっているかということに対する評価がない。実は、私はそこをやり残しているところだなと思っていますもので、是非ともそこを評価していただきたいなということで申し上げました。
 最後に、附則の八条、検討のところに入るわけですが、私は先ほど、保護者制度はなくなるけれども家族のいずれか、それから、入院の段階はそうだけれども、入院中やあるいは退院に向けては誰がそこに同意をするのか、あるいは違った意見が出た場合の混乱はないのか等々、はっきり申し上げてすぐに問題が起きてくると思うんです。混乱がすぐに起きてくると思うんですね。
 ですから、三年の法の施行の状況を見て、それを待ってというのではなくて、例えば代弁者の問題は、これはまだ残っていてちょっと解決できなかった問題なわけですから、副大臣おっしゃるように。これ、もう混乱が起きた場合にすぐ受皿となる検討の場は今すぐにでもつくっておいた方がいいですよ、前もって。そのことが私は大事だと思っておりまして、三年間待って、いろんな問題が出てきました、さあ整理しましょうではなくて、これはもうあり得る、混乱がある意味想定できるわけですから、前もってその受皿となる検討の場をつくっておいた方が私はいいと、今すぐにでも、それを思っておりますので、その件について、大臣、今までの問題意識の中で多分混乱が起きると思いますので、是非その検討の場をあらかじめ設定しておくということについてはいかがでしょうか。

○国務大臣(田村憲久君) 今委員のお話をお聞きをさせていただいておりまして、確かに保護者制度というものはいろいろな責任が過重だということで今回なくしたわけでありますが、家族の誰かの同意というようなものの中で、それで意見が分かれた場合どうなるんだというような御議論もあろうと思いますし、それに対しては指定医の先生方がいろいろと十分な説明をしていただく必要はあろうというふうに思いますが、いずれにいたしましても、その入院に至るいろんな状況等々をこれから動き出した中で判断していかなきゃなりませんし、一方で、今先生おっしゃられましたように、退院したときにどうやって地域の受皿を、これはそれこそ多職種が連携しながらこれ動かしていかなきゃいけないわけですね。
 そのためには、まずは計画を作らなきゃいけないわけでありまして、退院のときにそういうものを評価するような診療報酬も他にはあるわけでありますけれども、この場合にどのようなものが当てはまるのかということも診療報酬改定の中において検討する参考に今の先生の御議論をさせていただきたいというふうに思いますが、アドボケートする方、要するに擁護するといいますか、代弁をする方が必要であるというのは確かに検討会でも御議論いただいたわけであります。
 今先生おっしゃられたとおりに、実施主体の問題でありますとか活動内容ではいろんな御議論があったわけでありますけれども、これ動き出したときに多分すぐにいろんな問題が出てくる可能性があると思います。そういうものを拝見をさせていただいて、三年後というんじゃなくて、その段階ですぐに検討を始めるような、そういうようなスタートをさせていただきたいというふうに思っておりますので、おっしゃられるとおり、ちゃんとこれが動いていくような、次の改正に向かっての準備はさせていただきたいというふうに思っております。

○足立信也君 傍聴席にいらっしゃる方々も、これまでいろんな問題を取り組んできながら、今回で解決するんだと、みんなが願う方向で一遍に行くんだという気持ちが十分あるのは分かりますが、私、冒頭で明治からの流れを申し上げました。これはある程度時間を掛けて、お互いに納得しながら一歩一歩進んでいく、そういう重要な問題であると思いますので、今回も、半歩かもしれませんけれども前に進んだととらえて、しかしいろんな混乱が起きるであろうから、それにはすぐに対処できる体制をつくると今大臣がおっしゃっていただいたので、その方向性で我々も前に進めていきたいと思います。

 以上で終わります。


(平成25年5月28日参議院厚生労働委員会会議録より)


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