国民民主党大分県参議院選挙区 第1総支部
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参議院議員 足立信也

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国会会議録

平成17年6月16日- - 厚生労働委員会

○足立信也君 民主党・新緑風会の足立でございます。
 参考人質疑を含めて今週三回目の質問になりました。恐らく今日が最後でしょうから、私は、一つ一つの自分の思っている疑問に対して納得をしたいと、そのように思っております。ですから、納得が得られるようにやはり簡単明瞭にお答えいただきたいと、そのように思います。
 まず最初に、二つ、参考人質疑、それから一昨日の質問に対して少し確認ができていないなという点を申し上げ、その後、五つほど今まで時間の関係上触れられなかったことについてお聞きしたいと、そのように思います。
 まず、一昨日の質疑で、局長からは、スクリーニングはポピュレーションアプローチだと、つまり高齢者全体を対象として考えている、それに私は賛同いたしますし、非常に前向きな答弁だと、そのように思いました。
 そこで問題になったのは、保健師、理学療法士、作業療法士が行う介護予防マネジメント及び介護予防事業には法的に問題があるんじゃないかということを私が指摘しました。つまり、保健師は、主治医がある場合にはその指示を受けなければならない。理学療法士、作業療法士は、理学療法、作業療法を行うには医師又は歯科医師の指示の下に行わなければならないと資格法で決められている。
 もう一つ、参考人からは、医師が関与していないケースが確かにある、現実にあるんだと。これから地域支援事業や新予防給付としてサービスを提供するときに、やはりこのサービスが医療上安全なのかという確認がどうしても必要だと。そのための鑑別が実際に必要だと、医師が関与すべきだと、そのように参考人が発言しておりました。
 私は、解決策としては、介護予防マネジメント、これは地域支援事業と新予防給付がございますが、サービスを提供する段階で最低一回はやっぱり医師との関係が設定されるべきだと、そのように思います。法的にもやっぱり誤っているんじゃないかと私は考えます。元々は医師とは関係なくても、サービスを設定するとき、予防という理念で患者さんと接点を持つ必要があると、これから医師も予防という理念で患者さんと接点を持つ必要があると、私はそう思います。医師の関与を明記すべきだということを申し上げました。
 局長は、サービスを始めるときに医師の関与、指示書が必要だと、スイッチをオンにするときにという発言がございました。ですから、政省令において、介護予防マネジメントの段階で医師の関与あるいは指示書の必要性を政省令、これは告示、通知も含むと思いますけれども、政省令に明記すべきだと改めて思います。その点に関していかがでしょうか。確認をしたいと思います。

○国務大臣(尾辻秀久君) まず、私どもの考え方を明確に一点申し上げておきたいと存じます。
 それは、保健師助産師看護師法第三十五条で、先生が再三申しておられるところの規定であります。すなわち、保健師は、療法上の指導を行うに当たって主治の医師又は歯科医師があるときはその指示を受けなければならないというこの規定でございますが、私どもは、介護予防マネジメントはここで言う療法上の指導には当たらないというふうに考えておりますので、私どもはそういう理解でこのことについて対応しているということをまず申し上げておきたいと存じます。まずこれが一点申し上げておきたいことであります。
 ただ、それはそれといたしまして、先生今言っておられるように、ケアマネジメント、介護予防ケアマネジメントも同じでございますけれども、主治医との連携は、これは極めて重要なことでございますので、新予防給付についても、介護予防ケアマネジメントの過程においてサービス担当者会議を開催することを基準省令に規定し、医師の専門的な見地からの意見を求めていくことを考えているところでございます。
 地域支援事業実施に当たりましても、対象者のうち、既往歴でありますとか治療状況、検診結果等に基づき医師の専門的な見地からの御意見が必要であると判断される方について、その意見が反映されるようマニュアル等の中で定めてまいります。

○足立信也君 介護予防マネジメントの中には新予防給付があって、それには医療機関に実際に掛かっている、主治医を持っている方が大多数おられるんだという事実ですね。それから、アセスメント、プランの段階ではなくて、私が言っているのは、ドゥーの段階で、実際やるときに指示が要るんだということになっているわけですから、私は必要だと思います。その点は申し上げておきます。
 次に、これも参考人質疑のところで申し上げましたが、今年の正月に広島県福山市の福山福寿園でノロウイルスの感染で七名の方が亡くなりました。これは特養ですね、特別養護老人ホームで亡くなりました。その後、厚生労働省から私ははっきりした報告書みたいなものはまだないと、そのように認識しておりますが、この冬の感染性胃腸炎を起こした方が全国二百三十六施設で七千八百二十一人、そのうちノロウイルスの検出者は五千三百七十一人、死亡者十二人というデータがございます。
 参考人からは、特別養護老人ホームでの医療提供体制の不備だと思うと、そのように発言がございましたし、私もそう思っております。集団的にそういう感染があるわけですから、そのときにどういうふうに対処するかということが特別養護老人ホームの中で決められていないということです。さらに、厚生労働省はその辺に関しては興味が薄いんじゃないかと、これは余り公言したくないというふうに参考人はおっしゃっておりましたが、そのような意見もありました。
 私は、厚生労働省に実態把握、報告書及び今後の対応について聞きました。ところが厚生労働省からは、福山市が自主的に調査をしているだけで、厚生労働省は調査の指示などは行っておらず、一切かかわっていないという返事でした。
 私は、やはり参考人の意見と同様に、これは法制上の医療提供体制の不備だと思います。これは福山市だけの問題だととらえているのかどうか、厚生労働省がですね。そして今後厚生労働省としてどのような対策を考えているのか、お聞かせください。

○国務大臣(尾辻秀久君) 昨年末から年始にかけまして福山市の特別養護老人ホームで七名の方がお亡くなりになったというこのことについて、私としても重く受け止めております。
 そこで、私もすぐ現地に参りました。そして福山市からも、それから施設の方からも話を伺いました。そのときに私がまず思いましたことは、当初は、集団発生した下痢、嘔吐等の原因がはっきりしていなかった。そして、実は、この福寿園という施設は、たしか私の記憶では平均の要介護度が四・五ぐらいだったと思いますけれども、極めて重度の方がお入りになっているものですから、そうしたことで、実は、お亡くなりになっても特別な事態が発生したとどうも施設は認識できなかった、認識していなかったというのが正直なところのようであります。私が行って話を聞きまして受けた感じというのは、ああ、そういうことかなというふうに思ったわけでございます。
 そんなこともありまして、速やかに行政への報告でありますとか外部への医療機関に協力を求めるということが行われておりませんでした。これは問題だと思いましたので、私、帰りましてすぐ、まず高齢者施設等における感染性胃腸炎の発生・蔓延防止対策を徹底するよう各都道府県に通知をいたしました。その後、社会福祉施設等において感染症等の発生について報告すべき場合を明らかにした通知を出しました。これは、現場でお話聞きましたら、どういうときに報告してくれというのをもっと明確にしてほしいと、そうでないと、お亡くなりになったたびに報告を出すというようなことでもないだろうから、その辺、どういうケース、ちゃんと報告を出せということを言ってもらった方がいいというようなこともございましたので、そういうことをいたしました。すなわち、報告規定もそのときに作ったところでございます。それから、高齢者施設等における感染症対策マニュアルの策定を急ぐというような対策を講じたところではございます。
 ただ、確かに今先生おっしゃるように、医療をどうやるかというようなことでまだ不十分な点も、今の御指摘いただきまして、あるんだろうと思いますから、そのことについてはまた対策を講じたいと存じます。

○足立信也君 対策を講じる。今度の冬も恐らく同じようなことが起きると思うんです。それは、対策を講じたいという気持ちは当然よく理解できますが、次の冬までにそれは何らかの形で明らかにするということでしょうか。

○国務大臣(尾辻秀久君) 急ぎたいと存じます。

○足立信也君 同じく医療提供体制ということで、次の質問に行きます。
 私は、今、介護の中の医療行為が医療従事者以外に少しずつシフトしていると、これは実は私は危惧しております。その意味において、厚生労働省がGDPの成長率以内に医療費の増加を抑えるという経済財政諮問会議の方針に対して反対しているということをまず私は敬意を表したいと思います。私は、本会議質問で、経済が社会保障費を規制するのではなく、社会保障の必要性に経済が合わせるのだと、そういう宇沢先生の話をしました。それでこそ経世済民だと私は思っております。陰ながら応援したいと思います。
 そこで、先ほど朝日先生からありましたように、私は、医療従事者の多くが、最期はどこで亡くなりたいかと、死にたいかということに対しては自宅だと、二番目が介護施設だと。それに対して国民の多くが、死にたい場所は病院だと、二番目が老人ホームだと。自宅は三番目なんですね。ということを考えると、これは何といっても、いざというときの医療従事者の関与が手薄であると、安心ができないんだということにほかならないと思うんですね。
 今は、在宅療養者の病状はもう明らかに重症化、複雑化しております。それから、病院での平均在院日数の短縮によって、在宅へ移行する期間も非常に早くなっております。さらに、例えば今、訪問看護ステーションというのは全国に五千五百あります。そのうち、そのうちといいますか、在宅で介護を受けている方の介護利用者の十人に一人しか訪問看護は利用していないんですね。それぐらいの値にしかすぎない。
 例えば、状態が変化した際に、ヘルパーさんがその状態の変化を的確に医師に伝えることができるかと、あるいは、その変化に応じて医師がこういうふうにしようと判断した場合に、その指示をヘルパーさんが実行できるかと、その指示すら理解できるかという問題があるわけですね。実際どうなっているかと。ヘルパーさんは、どうも自分が介護している方がふだんと違うけれども、かといって医師には相談できない。救急で他の病院へ入院してしまうわけです。その事態が、最後まで施設あるいは自宅へおられないということを助長しているわけですね。ですから、私は、医療行為を介護の方へだんだんシフトしていくのに関して非常に危ないなと、そのように思っているわけです。
 例えば、地域密着型サービスがございますけれども、夜間対応型訪問介護、これはあります。ただ、夜間対応型訪問看護はないんですね。やっぱり、夜間急変あるいは変化があった場合に、診てもらいたいのは看護師さんだと思いますよ。あるいは医師だと思いますよ。そこら辺が足りないから不安でしようがないわけですよ。ということを申し上げて、訪問看護の利用を増やすための方策を取るべきじゃないかと思います。十人に一人しか使っておりません。
 私の友人の訪問看護をしている看護師さん、彼女が言ってたのは、建物あるいは施設によって看護師の行けるところ行けないところをつくるのではなく、看護を必要とする患者さんがいるところにはどこへでも看護師が行けるようにしてほしいと、そのように言っております。どう思われますか。

○副大臣(西博義君) 訪問看護に関して先生から御質問がございました。私も実は、訪問看護に執念を燃やしている医院、またそのスタッフ、身近に知っておりまして、しかし、その割には全体としてまだまだそういう体制というのはできていないなということは実感をしているところでございます。
 一方では、難病だとかそれから特にターミナルケアなど、医療と介護の間のニーズを併せ持つ重症者への対応が必要になってきていることは、これは事実でございます。特に在宅におけるターミナルケアへの対応など、これから訪問看護は大変重要なサービスの一つであるというふうに感じておるところでございます。
 しかしながら、近年の訪問看護サービスの利用状況を確認してみますと、訪問介護はもう年々伸びているにもかかわらず、看護の方は伸びがもう鈍っておると。ほぼ横ばい、若干のプラスはありますが、状態であるということで、それが医療と介護との連携にまだまだ改善の余地があるということに原因している可能性もあるということです。
 ケアマネジメントにおける介護ニーズの的確な把握、それから主治医と訪問看護ステーションとの連携、これを一層進めることによって訪問看護が必要な方に適切なサービスがあまねく届くようにこれからも努めてまいりたいと考えております。

○足立信也君 まあこれから努力していくということなんですが、それだけで信じてられるかということはございます。
 在宅の患者さんあるいは高齢者の方は、やっぱりコストの意識が非常に高いんですね。五百円でも千円でも安い方を選ぶ。どうしてもそうなってしまうんですね。同じサービス、似たようなサービスでありながら訪問看護と訪問介護では若干の違いがあると。それをやっぱり考慮してしまう。あるいはケアマネジメントをする段階でそこを考慮してしまうということはどうしてもあるわけですね。
 私は、先ほど言いました、何かあったときの安心感、これが与えられれば、在宅での率が、施設に比べて在宅の率が確実に上がると思います。その安心感を与える体制をつくるべきだと、そのように思います。是非お願いしたいと思います。
 続きまして、介護予防支援事業は、これは二年間の経過措置があるわけですけれども、早ければ来年の四月からもうスタートするところが、市町村があるかもしれない。それに合わせて、要介護認定の方法は来年の四月までに確定しなければいけないわけですね。
 第一次判定、これは市町村の職員が調査員として赴いて調査項目に、七十九項目、更に十項目ですか、チェックするわけですけれども、当然のことながら、今困っているのは、昼間独居である老人、休日しか家族の人に会えなくて意見も聴き取れない、当然そういう方が多いんですね。今調査している方々は当然のことながら夜間や休日に出掛けていっているわけです。当然、手当なんかはないですね。
 これ、市町村の職員が、自治体職員が、夜間、休日、調査のために確実に出掛けていきますでしょうか。それから、四月までに研修はきちんとできるんでしょうか。

○政府参考人(中村秀一君) まず、今最初の方のお話の要介護認定調査のやり方でございますが、現在、調査につきましては、できるだけ、介護者の方がいらっしゃる在宅の調査対象者の方については、その介護されている方などが不在の日は避けるようにするということでございまして、今委員御指摘のございました介護者の方が平日や昼間いらっしゃらないという場合には、夜間、休日の訪問調査ということも、不在の日は避けるようにする、御家族の方に御協力いただいて特定のアポイントメントを取ってそのときにお伺いするというようなことはしているわけでございますが、日時や場所について申請者やその家族の方々と調整した上で実施することといたしております。
 二つ目は、そういうやり方で今までやっておりますが、御指摘いただいていますように、市町村の方では認定調査について委託している場合が多かったということですが、今回は、初回、新規の申請に係る認定調査については市町村の実施を原則とするということにいたしておりますので、その実施につきましては、十八年四月からでございますが、経過措置は、若干猶予期間とか体制の整うまでの経過期間を置くというような工夫はさせていただきたいと思いますが、できるだけ早くこの原則を徹底するようにしてまいりたいと思っています。
 それから、認定調査員等の研修事業として、今年度予算におきましても都道府県に対する予算を事業費ベースで四億円補助を計上して、十分な回数の研修が実施できるようにいたしておりますので、この認定調査員研修事業ということで、市町村において混乱なく円滑に移行可能となるようにしてまいりたいと考えております。

○足立信也君 大半が夜間やあるいは休日でないと意見を調査することができなくて、残業手当や休日手当で一杯になってしまって、これは市町村の財政を圧迫しているとか、あるいは労働基準法に基づいて時間外業務が多過ぎる、だからもう行けない、こんなことにならないように、結局は、市町村がやるといいながらも、そういう財政的なことも含めて民間へやはり委託するという方向性にならないように、この認定調査に関しては全国一律であるということが大原則ですから、是非ならないような措置をよろしくお願いします。
 次に、今度ケアプランです。
 私は、中立的なケアプランを選択するということが今回一つ大きなことではあるんですが、それには、ケアマネジャーを先に決めて、それからマネジメントの段階でいろいろ検討するというよりも、やはり多様なケアプランが出て、そこから選択するんだというのが正しい考え方だと私は思うんですね。そうなった場合、介護給付に至らなかったプランを作成した方、今のところはそれは報酬としてはないわけですけれども、それではかえって中立性がやっぱり保てないんじゃないかと私は思います。
 それから、ケアマネジャーがいろんな介護者の主治医、関係者を、あるいは介護事業に携わっている業者の方を一堂に集めてケアカンファレンスを開く。ケアカンは実施率が一六%ですか。やっぱりケアマネジャーにそういうことをやってもらうのは無理がありますよ。それが一日に要介護者三人やるとしたら、今挙げた方々を三倍集めなきゃいけないわけですね。そんなことはとてもできるとは思えません。
 ですから、私は、ケアカンファレンスの招集、開催、場所の提供はやはり行政担当者がやるべきだと、そのように思います。その点についていかがでしょうか。

○政府参考人(中村秀一君) 今委員からお話がございましたように、いろんな意味でケアカンファレンスの開催というのは重要になっております。先ほど来御指摘のございます主治医とケアマネジャーとの連携、そういった観点からもケアカンファレンスの開催は大事になってきております。
 今、ケアマネジャーさんたちのお話を聞きますと、非常に受持ち担当件数が多いので、ここでなかなかそういうケアカンファレンスの開催ができないというお話が一つと、やはり、お声掛けしても集まっていただけない、そういうケアカンファレンスを立ち上げるための非常に御努力、苦労があるというふうに伺っております。
 最初の方の担当人数の問題は小さくする方向で見直しを考えておりますし、今委員から御指摘のございました市町村が招集すべきではないかという点は、正にそういう観点から地域包括支援センターでケアマネジャーさんを支援するための主任ケアマネを置いてやっておりますので、積極的にそちらの方がお声掛けをして、ケアカンファレンスの開催を含めたケアマネジャーの支援を行うこととさせていただきたいと思います。

○足立信也君 センターを中心に、場所の提供も公的なということだと思います。そのように期待しております。
 次は、去年のように多くの災害に見舞われたとき、市町村が、この地域には要介護四ないしは五の人がいて、真っ先にそこへ駆け付けて救出しなければいけない、そのような、まあこれは個人情報公開法とどうなるかという問題なんですけれども、やはり市町村がそういった要介護者の存在をきちんと把握しているということが私は災害時の救出援助に非常に大事じゃないかと、そのように思っております。
 そして、それが狭い、例えば一つの町村でやった場合は、あのような大きな地震が起きたときにはその町村そのもののデータがなくなる可能性がございますから、少し広域でデータの共有、電子化したデータの共有が必要だと、私は災害時には特に必要だと思っておりますが、この点に関して御意見いかがでしょうか。

○国務大臣(尾辻秀久君) これはもうおっしゃるとおりだと思っております。
 要介護者など、災害時に、特に援護が必要な方々について災害時の避難支援を円滑に行うためには、どうしてもまず、市町村の中にあっても、福祉担当部局と防災担当部局が要援護者に関する情報を把握、共有しておくことは重要であると考えておりますし、また、大きく市町村を含めて、市町村を含めてというのは、市町村間でもまたそうした情報を共有しておくということは大変必要なことであると認識をいたしておるところでございます。
 この点に関しましては、本年三月に、有識者や関係省庁の担当課長で構成されました集中豪雨時等における情報伝達及び高齢者の避難支援に関する検討会においてガイドラインが取りまとめられておりまして、その中では、平時から市町村の福祉関係部局等が保有する要援護者情報を防災関係部局等も共有し、要援護者を網羅的に把握しておくことが必要とされているところでございます。
 なお、その際に、共有化されました情報を防災システム上どのように保有するかについては、今お話しのような点も含めまして、基本的には防災関係部局を中心に検討していただくことが適当と考えておりますけれども、厚生労働省といたしましては、ガイドラインに沿ってそれぞれの自治体の実情に応じた適切な情報の共有化が図られることが必要と考えておるところでございます。

○足立信也君 保有がやっぱり一番大事ですから、是非その点よろしくお願いします。
 四回目の必要がないように急いで行きます。
 特定疾病についてです。あえてこれ、特定疾病の中に脳血管疾患とございますね。これは例えば、御存じだと思いますが、クモ膜下出血なんかは、これは加齢による変化ではなくて動脈瘤が原因ですね。特に加齢による変化とは言えないわけです。脳の障害というのは、脳の障害で介護が必要になるのは、その脳のある領域の欠損症状なわけですね。これは何も脳血管疾患だけではなくて、例えば脳腫瘍の術後でも、あるいは外傷でも感染症でも同じ結果が起きるわけですよ。同じ状態になるわけですよ。なぜ脳血管疾患だけが、しかもそれは加齢とは言えない部分も含めてですね、含まれている。
 これは私は、状態としては、脳に関しては、あえて脳だけ言いますよ、本当は一杯言いたいことがございますが、脳だけ言います。どうしてそこだけ区別する必要があるのかということが一点。そして、がんの末期ということが入ると思いますが、脳腫瘍はその多くがやっぱり良性腫瘍なんですが、術後にはやはり同じような欠損症状が起きることがある。脳腫瘍はがんだと考えているのでしょうか。まずはその点を。

○政府参考人(中村秀一君) 今の脳腫瘍の点につきましては、今回末期がんの取扱いを特定疾病の観点からさせていただくときに、専門家の御意見も踏まえつつ検討させていただきたいと思いますが、現時点において、脳腫瘍の中で良性の腫瘍については介護保険の対象とはならないだろうと、こういうふうに考えております。
 そういたしますと、前の方の委員の御指摘に絡むわけですが、やはりそういった意味で、線引きをするという立場に立っておりますので、線を引きますと、線を引かれたところで、どうしてもちぐはぐ、矛盾あるいは整合性が取れない点が医学的に見ると出てくるというのは御指摘のとおりだと思いますが、それは今の制度に伴う必然的に生じてくるものであるというふうに認識いたしております。

○足立信也君 いみじくも、被保険者の範囲の拡大が必要だという結論だったと思います。
 私の質問を終わります。

050616厚生労働委員会会議録より
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